申請書類一覧

書類提出上の注意
●□印の書類は健保に直接提出、■印の書類は会社の担当部署に提出してください。
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

｜扶養家族｜資格・決定｜保険証｜病気・ケガ｜出産｜埋葬｜その他

扶養家族

※申請前に必ず「被扶養者になれる人の範囲」「被扶養者認定に必要な添付書類」をご覧ください。

■健康保険被扶養者（異動）届
■健康保険被扶養者（異動）届　※記入見本：追加
■健康保険被扶養者（異動）届　※記入見本：削除
■扶養事情説明書（配偶者の申請用）
■扶養事情説明書（子の申請用）
■扶養事情説明書（父母の申請用）
■扶養事情説明書（その他の申請用）
■被扶養者申請願い書
■雇用保険に関する確約書
■給与支払見込証明書
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資格・決定

■健康保険被保険者資格取得届
■健康保険被保険者・被扶養者　個人番号届
■健康保険被保険者資格喪失届
■介護保険適用除外該当・不該当届
■健康保険被保険者区分変更届
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保険証

■健康保険被保険者証回収不能届
■健康保険被保険者証滅失・き損届
■健康保険被保険者氏名変更（訂正）届
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病気・ケガ

■傷病手当金支給申請書
■健康保険加入状況調査票
■（関係機関への照会に関する）同意書
■療養状況申立書（コロナ申請用）
※令和５年５月７日申請分まで有効
■健康保険負傷原因届
□療養状況等報告書及び同意書
□療養費支給申請書（立替払等）
□療養費支給申請書（治療用装具）
□療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和６年９月以前施術申請分）
□療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和６年１０月以降施術申請分）
□往療状況確認表
□療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和６年９月以前施術申請分）
□療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和６年１０月以降施術申請分）
□健康保険限度額適用認定申請書
□健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税低所得者）
※低所得者であることの証明が必要
□特定疾病療養受療証交付申請書
□移送費支給申請書
■□海外療養費支給申請書
■□診療内容明細書（歯科）
■□領収明細書
■□同意書
（海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書）
□第三者の行為による傷病届
□埋葬料・埋葬料付加金支給申請書

給付関係の届出書には従来通り健康保険証の記号・番号をご記入いただければマイナンバーの記入は不要です。その他ご不明な点は健康保険組合までお問い合わせください。

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出産

■出産手当金支給申請書
□出産育児一時金請求書
※直接支払制度を利用する場合は当組合への申請は不要です。
■育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了書
■産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届

※産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届　記入見本1（出産前）記入見本（PDF）
※産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届　記入見本2（出産後）記入見本（PDF）

給付関係の届出書には従来通り健康保険証の記号・番号をご記入いただければマイナンバーの記入は不要です。その他ご不明な点は健康保険組合までお問い合わせください。

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埋葬

□埋葬料・埋葬料付加金支給申請書

その他

□人間ドック・婦人科健診補助金申請書
□特定健康診査（特定健診）補助金申請書
□インフルエンザ予防接種補助金申請書
■健康保険住所変更届
□健康診断質問票
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